Da consegnare in originale a segreteria DBMN unitamente ai giustificativi di spesa

 RICHIESTA DI RIMBORSO MISSIONE - NOTA RIEPILOGO SPESE
Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia

Il sottoscritto ________________________________________________________________________________ 
DICHIARA di aver compiuto la missione a  _________________________________________________________   con inizio del viaggio alle ore ________________ del giorno  ______________________ e con ritorno in sede alle ore ____________ del giorno _______________ .

DICHIARA che inizio e/o termine della missione hanno date diverse rispetto all’evento, per la seguente       motivazione________________________________________________________________________________;
DICHIARA di aver ricevuto un’anticipazione di euro _____________________________ ;

DICHIARA di aver sostenuto le spese sottoelencate, per le quali si allegano i giustificativi di spesa, biglietti, fatture e/o ricevute:
- in originale e si impegna a non richiedere a terzi ulteriori rimborsi
- in formato elettronico e sono l’unica copia di cui si richiede il rimborso

1)	 VIAGGIO E TRASPORTO

Data	Itinerario percorso	Itinerario percorso	Mezzo di trasporto	Tipologia di costo (es. pedaggio, biglietto)	Costo 	
	da	a				
	da	a				
	da	a				
	da	a				

DICHIARA:
 nel caso di utilizzo di mezzo proprio di aver percorso complessivamente km ______________ per i quali chiede il rimborso dell’indennità chilometrica
 che il costo del biglietto è stato prepagato tramite procedura con buono d’ordine
 che l’originale del fattura/ricevuta cumulativa, relativo a __________________________ sarà consegnata da nome ________________________________ cognome _______________________________________________

2)	PERNOTTAMENTI 

Data	Descrizione (fattura/ricevuta fiscale numero ______ del _____________ )	Costo 	

DICHIARA:
 di avere usufruito di alloggio gratuito
 che il costo della fattura/ricevuta è stato prepagato tramite procedura con buono d’ordine
 che l’originale del fattura/ricevuta cumulativa, relativo a __________________________ sarà consegnata da nome ________________________________ cognome _______________________________________________
.

3)	PASTI

Data	Descrizione (fattura/ricevuta fiscale numero ______ del _____________ )	Costo 	

			

			

			

			

			

			

			

DICHIARA:
 di avere usufruito di vitto gratuito
 che l’originale del fattura/ricevuta cumulativa, relativo a __________________________ sarà consegnata da nome ________________________________ cognome _______________________________________________

4)	SPESE DI ISCRIZIONE CONVEGNI CONGRESSI

Data	Descrizione (fattura/ricevuta fiscale numero ______ del _____________ )	Costo 	

DICHIARA:
 che il costo della fattura/ricevuta  è stato prepagato tramite procedura con buono d’ordine

5)	ALTRE SPESE

Data	Descrizione (fattura/ricevuta fiscale numero ______ del _____________ )	Costo 	

			

    Data richiesta _______________

    Firma del richiedente ___________________________  

    Firma del titolare dei fondi/progetto ___________________________
   
    Firma del Direttore di Dipartimento/Centro ______________________________

AVVERTENZE
Ai fini dell’emissione del pagamento delle missioni il presente modulo deve venire compilato in ogni sua parte, contrassegnando con una croce eventuali dizioni che interessano.
Le spese non documentate non possono venire rimborsate salvo quanto disposto nel Regolamento missioni e trasferte del personale dipendente e non dipendente.
Per spese effettuate in valuta il rimborso è disposto al cambio ufficiale UIC. 

EVENTUALI NOTE
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